NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: UN ESTUDIO EN UN MUNICIPIO DE PARANÁ
DOI:
https://doi.org/10.61164/gk58bb65Palabras clave:
Atencion Primaria; Seguridad del Paciente; Eventos Adversos;Resumen
La seguridad del paciente es uno de los pilares fundamentales de una atención médica de calidad. Este estudio tuvo como objetivo analizar los informes de eventos adversos en la Atención Primaria de Salud de un municipio del estado de Paraná. Se trata de una investigación documental cuantitativa y descriptiva, realizada a partir del análisis de 131 formularios de notificación registrados entre mayo de 2024 y febrero de 2025. Los resultados mostraron un predominio de errores relacionados con la medicación y su dispensación. Se observó una mayor incidencia de eventos en mujeres, adultos y ancianos. La mayoría de los eventos no resultaron en daño al paciente. Se concluye que las notificaciones son herramientas fundamentales para fortalecer la cultura de seguridad del paciente, y es necesario invertir en la cualificación de los registros y en la capacitación continua de los equipos para mejorar la calidad de la atención en la Atención Primaria de Salud.
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Referencias
AGUIAR, Tatiane Lima et al. Incidentes de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde (APS) de Manaus, AM, Brasil. Interface-Comunicação,Saúde, Educação, v. 24, p. e190622, 2020. Disponivel em: https://www.scielo.br/j/icse/a/b4nMn6pWH7PLFDTdG4jFk6K/?lang=pt&forma t=pdf. Acesso em: 14 mar. 2025.
AURAAEN, Ane; SLAWOMIRSKI, Luke; KLAZINGA, Nick. The economics of patient safety in primary and ambulatory care: Flying blind. Paris: OECD Health Working Papers, 2018. Acesso em: 14 jun.2025.
BEHRENS, Ronaldo. Segurança do paciente e os direitos do usuário. Revista Bioética, v. 27, n. 2, p. 253-260, 2019. Disponívelem:https://www.scielo.br/j/bioet/a/79HxJ4VyG7pGsFHbDjJrFk/?forma Acesso em: 21 abr.2025. DOI: https://doi.org/10.1590/1983-80422019272307
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção Primária à Saúde: desafios para a qualificação do cuidado e da gestão. Brasília: MS, 2020. Disponível em:https://www.gov.br/saude. Acesso em: 10 jun. 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde. Brasília: MS, 2021.Disponível em: https://www.gov.br/saude. Acesso em: 14 jun.2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Segurança na Comunicação entre Profissionais de Saúde. Brasília: MS, 2018. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a- informacao/seguranca-do-paciente. Acesso em: 18 ago.2024.
BRASIL. Ministério da Saúde. Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde. Brasília: MS, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude. Acesso em: 11 jan. 2025. BRASIL. Governo do Estado do Paraná. Planifica SUS Paraná. Paraná, 2020. Disponivel em: https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/PlanificaSUS-Parana. Acesso em: 15 jun. 2025.
CAPUCHO, H. C.; ARNAS, E. R.; CASSIANI, S. H. D. B. Segurança do paciente: comparação entre notificações voluntárias manuscritas e informatizadas sobre incidentes em saúde. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 34, n. 1, p. 164–172, 2013. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1983-14472013000100021. Acesso em: 24 jun. 2025. DOI: https://doi.org/10.1590/S1983-14472013000100021
CARRILLO I., Et al. Eventos adversos evitables en atención primaria. Estudio retrospectivo de cohortes para determinar su frecuencia y gravedadAvoidable adverse events in primary care. Retrospective cohort study to determine their frequency and severity. Atención Primaria. Volume 52, Issue 10, December 2020, Pages 705-711. isponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S06720300718. Acesso em: 03 mai.2025. DOI: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.02.008
DA COSTA RESENDE, Ana Lúcia et al. A importância da notificação de eventos adversos frente à segurança do paciente e à melhoria da qualidade assistencial: uma revisão bibliográfica. Revista Eletrônica Acervo Saúde, Porto Alegre, n. 39, p. e2222-e2222, 2020. Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/2222. Acesso em: 15 jun. 2025. DOI: https://doi.org/10.25248/reas.e2222.2020
DANTAS, Cláudia Santana Ferreira. A importância do Núcleo de Segurança do Paciente nas unidades hospitalares sob a ótica da Teoria Ambientalista de Florence Nightingale: uma revisão narrativa. Revista Contemporânea, v. 4, n. 1, p. 2–26, 2024. DOI: 10.56083/RCV4N1-001. ISSN 2447-0961. DOI: https://doi.org/10.56083/RCV4N1-001
IBSP, Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente. Erros de medicação na Atenção Primária: dados, impactos e recomendações. São Paulo, 2020. Disponível em: https://ibsp.net.br. Acesso em: 16 mai.2025. ISMP Brasil, Institute for Safe Medication Practices. Erros de Medicação: definição, causas e prevenção. 2019. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/. Acesso em: 22 mar.2025.
INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academies Press, 1999.
KOHN, L.; CORRIGAN, J.; DONALDSON, M. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
LEITE, L. S. et al. Eventos adversos na atenção primária: uma revisão sistemática sobre notificações e suas categorias. Saúde & Transformação Social, v. 12, n. 2, p. 1–10, 2021. Disponível em: https://enfermfoco.org/wp content/uploads/articles_xml/2357- 707X-enfoco-14-e-202312/2357-707X-enfoco-14 e-202312.pdf. Acesso em: 14 jun.2025.
LOPES, L. M. M.; SANTOS, S. M. P. Florence Nightingale: apontamentos sobre a fundadora da Enfermagem Moderna. Revista de Enfermagem Referência, v. 3, série 3, n. 2, p. 181–189, dez. 2010. Disponível em: http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/ref/v3n2/v3n2a19.pdf. Acesso em: 20 ago. 2013. DOI: https://doi.org/10.12707/RIII10HM3
MACHADO, C. V. et al. Desafios da Atenção Primária no Brasil: entre o modelo biomédico e a vigilância em saúde. Saúde em Debate, v. 45, n. 129, p. 567–580, 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/tes/a/qDg6fnxcSZbgtB9SYvnBK8w. Acesso em: 14 jun.2025.
MACHADO, C. V. et al. Segurança do paciente e riscos associados à assistência medicamentosa na atenção primária. Saúde em Debate, v. 45, n. 130, p. 234–247, 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/xPLNMgwpSbZ7n/?format=pdf&l. Acesso em: 14 jun.2025.
MAKEHAM Meredith; COOPER Chris; KIDD Michael. Lessons from the TAPS study – message handling and appointment systems. Australian Family Physician, Sydney, v. 37, p. 438-439, jun. 2008. Acesso em: 11 jun. 2025.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan Americana da Saúde, 2011. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/redes_de_atencao_saude.pdf. Acesso em: 07 mai.2025.
MENDES, W; Conhecendo os riscos na organização de saúde: Taxonomia em segurança do paciente. FIOCRUZ, 2012. Disponível em: https://25anos.ead.fiocruz.br/materiaisead/especializacao/seguranca do-paciente-em-maternidades/percurso/pdf/Atividade_5_taxonomia_em_SP.pdf Acesso em: 15 jun. 2025.
MIRA, J. J.; CARRATALA MUNUERA, C.; VICENTE, M. A.; ASTIER PEÑA, M. P.; GARCÍA TORRES, D.; SORIANO, C.; SÁNCHEZ GARCÍA, A.; CHILET ROSELL, E.; GIL GUILLÉN, V. F.; LÓPEZ PINEDA, A.; PÉREZ JOVER, V. Gender Disparities in Adverse Events Resulting From Low Value Practices in Family Practice in Spain: A Retrospective Cohort Study. International Journal of Public Health, v. 69, p. 1607030, 16 jul. 2024. DOI: 10.3389/ijph.2024.1607030. Disponível em: PubMed PMID 39081783; PMCID PMC11286494. Acesso em: 13 jun.2025. DOI: https://doi.org/10.3389/ijph.2024.1607030
OLIVEIRA, Elaine Machado; ANDOLHE, Rafaela; PADILHA, Kátia Grillo. Cultura de segurança do paciente e incidentes registrados durante as passagens de plantão de enfermagem em unidades de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 34, p. 386-392, 2022. Acesso em: 14 jun. 25 DOI: https://doi.org/10.5935/0103-507X.20220446-pt
OLIVEIRA, Jamile Rocha de; XAVIER, Rosa Malena Fagundes; SANTOS JUNIOR, Aníbal de Freitas. Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 22, n. 4, p. 671-678, dez. 2013. Disponível em . Acessos em 14 jun. 2025. DOI: https://doi.org/10.5123/S1679-49742013000400013
PAULA, Tatiana Cruz de; BOCHNER, Rosany; MONTILLA, Dalia Elena Romero. Análise clínica e epidemiológica das internações hospitalares de idosos decorrentes de intoxicações e efeitos adversos de medicamentos, Brasil, de 2004 a 2008. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 15, n. 4, p. 828–844, 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbepid/a/LznNg4Yd767tdYMpbK4rhdR. Acesso em: 12 jun.2025. DOI: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2012000400014
PEREIRA, A. M. et al. Gestão de riscos na Atenção Primária: notificações, cultura de segurança e desafios estruturais. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 18, e4070, 2023. Disponível em:https://www.scielo.br/j/rgenf/a/ZQY357fz6cmbgCK9Mjpp4bK/. Acesso em: 15 jun.2025.
PROQUALIS – Fiocruz. Notificação de eventos adversos na atenção primária: desafios e perspectivas. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, 2017. Disponível em: https://proqualis.fiocruz.br/. Acesso em: 14 jun.2025.
REIS, Gislene Aparecida Xavier dos et al. Dificuldades para implantar estratégias de segurança do paciente: perspectivas de enfermeiros gestores. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 40, n. spe, p. e20180366,2019. Disponivel em: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/687NqhqNBXyMc4J/?lang=pt. Acesso em: 05 mai.2025. DOI: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180366
RIBAS, MARISTELA ANJOS et al. Eventos adversos e queixas técnicas notificados a um núcleo de segurança do paciente. Revista de Atenção à Saúde, v. 17, n. 62, 2019. Disponível em: https://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude. Acesso em: 14 jun. 2025. DOI: https://doi.org/10.13037/ras.vol17n62.6184
SANTOS, B. M. dos et al. A comunicação como eixo estruturante na coordenação do cuidado na APS: desafios e possibilidades. Ciência & Saúde Coletiva, v. 27, n. 3, p. 879-888, 2022. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/Dxykm9SGPbphNMMMKVmTxZd. Acesso em: 14 jun. 2025.
SILVA, A. B. S.; SOUZA, M. F.; OLIVEIRA, L. C.; et al. Influência de fatores estruturais e organizacionais no desempenho da atenção primária à saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, na avaliação de gestores e enfermeiros. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 31, n. 9, p. 1941–1952, set. 2015. Disponível em :https://www.scielo.br/j/csp/a/QScTxwKqm9hWmbxZQ3LWsmK/?utm_source. Acesso em: 14 jun.2025. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00132114
SILVA, Letícia Aparecida Lopes Bezerra; MELO, Roberta Crevelário de; TOMA, Tereza Setsuko; ARAÚJO, Bruna Carolina de; LUQUINE JR., Cézar Donizetti; MILHOMENS, Lais de Moura; BORTOLI, Maritsa Carla de; BARRETO, Jorge Otávio Maia. Adesão, barreiras e facilitadores no tratamento de hipertensão arterial: revisão rápida de evidências. Revista Panamericana de Salud Pública, v. 47, e67, 14 abr. 2023. Disponível em: https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.67. Acesso em: 29 mai.2025. DOI: https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.67
SOUZA, M. M. de et al. Análise da qualidade das notificações de incidentes na atenção básica. Revista de APS, v. 23, n. 2, p. 123–131, 2020. Disponível em: https://educapes.capes.gov.br. Acesso em: 14 jun.2025. SPORTIELLO, L.; CAPUANO, A. Sex and gender differences and pharmacovigilance: a knot still to be untied. Frontiers in Pharmacology, Lausanne, v. 15, p. 1397291, 17 abr. 2024. Disponível em: https://doi.org/10.3389/fphar.2024.1397291. Acesso em:14 jun. 2025
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