NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS E SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: ESTUDO EM UM MUNICÍPIO DO PARANÁ
DOI:
https://doi.org/10.61164/gk58bb65Palavras-chave:
Segurança do Paciente; Atenção Primária; Eventos Adversos;Resumo
A segurança do paciente é reconhecida como elemento central para a qualificação da assistência em saúde. Este estudo teve como objetivo analisar as notificações de eventos adversos ocorridos na Atenção Primária à Saúde (APS) de um município do estado do Paraná. Pesquisa documental, de abordagem quantitativa e caráter descritivo, realizada a partir da análise de 131 fichas de notificação registradas entre maio de 2024 e fevereiro de 2025. Os achados apontaram predominância de eventos relacionados a erros de medicação e à dispensação de medicamentos. Observou-se que a maior parte dos eventos não resultou em dano aos usuários. Conclui-se que os sistemas de notificação configuram importantes instrumentos para o fortalecimento da cultura de segurança do paciente, sendo fundamental investir na qualificação dos registros e na educação permanente das equipes de saúde para aprimorar a qualidade da assistência na APS.
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Referências
AGUIAR, Tatiane Lima et al. Incidentes de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde (APS) de Manaus, AM, Brasil. Interface-Comunicação,Saúde, Educação, v. 24, p. e190622, 2020. Disponivel em: https://www.scielo.br/j/icse/a/b4nMn6pWH7PLFDTdG4jFk6K/?lang=pt&forma t=pdf. Acesso em: 14 mar. 2025.
AURAAEN, Ane; SLAWOMIRSKI, Luke; KLAZINGA, Nick. The economics of patient safety in primary and ambulatory care: Flying blind. Paris: OECD Health Working Papers, 2018. Acesso em: 14 jun.2025.
BEHRENS, Ronaldo. Segurança do paciente e os direitos do usuário. Revista Bioética, v. 27, n. 2, p. 253-260, 2019. Disponívelem:https://www.scielo.br/j/bioet/a/79HxJ4VyG7pGsFHbDjJrFk/?forma Acesso em: 21 abr.2025. DOI: https://doi.org/10.1590/1983-80422019272307
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção Primária à Saúde: desafios para a qualificação do cuidado e da gestão. Brasília: MS, 2020. Disponível em:https://www.gov.br/saude. Acesso em: 10 jun. 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde. Brasília: MS, 2021.Disponível em: https://www.gov.br/saude. Acesso em: 14 jun.2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Segurança na Comunicação entre Profissionais de Saúde. Brasília: MS, 2018. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a- informacao/seguranca-do-paciente. Acesso em: 18 ago.2024.
BRASIL. Ministério da Saúde. Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde. Brasília: MS, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude. Acesso em: 11 jan. 2025. BRASIL. Governo do Estado do Paraná. Planifica SUS Paraná. Paraná, 2020. Disponivel em: https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/PlanificaSUS-Parana. Acesso em: 15 jun. 2025.
CAPUCHO, H. C.; ARNAS, E. R.; CASSIANI, S. H. D. B. Segurança do paciente: comparação entre notificações voluntárias manuscritas e informatizadas sobre incidentes em saúde. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 34, n. 1, p. 164–172, 2013. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1983-14472013000100021. Acesso em: 24 jun. 2025. DOI: https://doi.org/10.1590/S1983-14472013000100021
CARRILLO I., Et al. Eventos adversos evitables en atención primaria. Estudio retrospectivo de cohortes para determinar su frecuencia y gravedadAvoidable adverse events in primary care. Retrospective cohort study to determine their frequency and severity. Atención Primaria. Volume 52, Issue 10, December 2020, Pages 705-711. isponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S06720300718. Acesso em: 03 mai.2025. DOI: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.02.008
DA COSTA RESENDE, Ana Lúcia et al. A importância da notificação de eventos adversos frente à segurança do paciente e à melhoria da qualidade assistencial: uma revisão bibliográfica. Revista Eletrônica Acervo Saúde, Porto Alegre, n. 39, p. e2222-e2222, 2020. Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/2222. Acesso em: 15 jun. 2025. DOI: https://doi.org/10.25248/reas.e2222.2020
DANTAS, Cláudia Santana Ferreira. A importância do Núcleo de Segurança do Paciente nas unidades hospitalares sob a ótica da Teoria Ambientalista de Florence Nightingale: uma revisão narrativa. Revista Contemporânea, v. 4, n. 1, p. 2–26, 2024. DOI: 10.56083/RCV4N1-001. ISSN 2447-0961. DOI: https://doi.org/10.56083/RCV4N1-001
IBSP, Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente. Erros de medicação na Atenção Primária: dados, impactos e recomendações. São Paulo, 2020. Disponível em: https://ibsp.net.br. Acesso em: 16 mai.2025. ISMP Brasil, Institute for Safe Medication Practices. Erros de Medicação: definição, causas e prevenção. 2019. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/. Acesso em: 22 mar.2025.
INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academies Press, 1999.
KOHN, L.; CORRIGAN, J.; DONALDSON, M. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
LEITE, L. S. et al. Eventos adversos na atenção primária: uma revisão sistemática sobre notificações e suas categorias. Saúde & Transformação Social, v. 12, n. 2, p. 1–10, 2021. Disponível em: https://enfermfoco.org/wp content/uploads/articles_xml/2357- 707X-enfoco-14-e-202312/2357-707X-enfoco-14 e-202312.pdf. Acesso em: 14 jun.2025.
LOPES, L. M. M.; SANTOS, S. M. P. Florence Nightingale: apontamentos sobre a fundadora da Enfermagem Moderna. Revista de Enfermagem Referência, v. 3, série 3, n. 2, p. 181–189, dez. 2010. Disponível em: http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/ref/v3n2/v3n2a19.pdf. Acesso em: 20 ago. 2013. DOI: https://doi.org/10.12707/RIII10HM3
MACHADO, C. V. et al. Desafios da Atenção Primária no Brasil: entre o modelo biomédico e a vigilância em saúde. Saúde em Debate, v. 45, n. 129, p. 567–580, 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/tes/a/qDg6fnxcSZbgtB9SYvnBK8w. Acesso em: 14 jun.2025.
MACHADO, C. V. et al. Segurança do paciente e riscos associados à assistência medicamentosa na atenção primária. Saúde em Debate, v. 45, n. 130, p. 234–247, 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/xPLNMgwpSbZ7n/?format=pdf&l. Acesso em: 14 jun.2025.
MAKEHAM Meredith; COOPER Chris; KIDD Michael. Lessons from the TAPS study – message handling and appointment systems. Australian Family Physician, Sydney, v. 37, p. 438-439, jun. 2008. Acesso em: 11 jun. 2025.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan Americana da Saúde, 2011. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/redes_de_atencao_saude.pdf. Acesso em: 07 mai.2025.
MENDES, W; Conhecendo os riscos na organização de saúde: Taxonomia em segurança do paciente. FIOCRUZ, 2012. Disponível em: https://25anos.ead.fiocruz.br/materiaisead/especializacao/seguranca do-paciente-em-maternidades/percurso/pdf/Atividade_5_taxonomia_em_SP.pdf Acesso em: 15 jun. 2025.
MIRA, J. J.; CARRATALA MUNUERA, C.; VICENTE, M. A.; ASTIER PEÑA, M. P.; GARCÍA TORRES, D.; SORIANO, C.; SÁNCHEZ GARCÍA, A.; CHILET ROSELL, E.; GIL GUILLÉN, V. F.; LÓPEZ PINEDA, A.; PÉREZ JOVER, V. Gender Disparities in Adverse Events Resulting From Low Value Practices in Family Practice in Spain: A Retrospective Cohort Study. International Journal of Public Health, v. 69, p. 1607030, 16 jul. 2024. DOI: 10.3389/ijph.2024.1607030. Disponível em: PubMed PMID 39081783; PMCID PMC11286494. Acesso em: 13 jun.2025. DOI: https://doi.org/10.3389/ijph.2024.1607030
OLIVEIRA, Elaine Machado; ANDOLHE, Rafaela; PADILHA, Kátia Grillo. Cultura de segurança do paciente e incidentes registrados durante as passagens de plantão de enfermagem em unidades de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 34, p. 386-392, 2022. Acesso em: 14 jun. 25 DOI: https://doi.org/10.5935/0103-507X.20220446-pt
OLIVEIRA, Jamile Rocha de; XAVIER, Rosa Malena Fagundes; SANTOS JUNIOR, Aníbal de Freitas. Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 22, n. 4, p. 671-678, dez. 2013. Disponível em . Acessos em 14 jun. 2025. DOI: https://doi.org/10.5123/S1679-49742013000400013
PAULA, Tatiana Cruz de; BOCHNER, Rosany; MONTILLA, Dalia Elena Romero. Análise clínica e epidemiológica das internações hospitalares de idosos decorrentes de intoxicações e efeitos adversos de medicamentos, Brasil, de 2004 a 2008. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 15, n. 4, p. 828–844, 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbepid/a/LznNg4Yd767tdYMpbK4rhdR. Acesso em: 12 jun.2025. DOI: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2012000400014
PEREIRA, A. M. et al. Gestão de riscos na Atenção Primária: notificações, cultura de segurança e desafios estruturais. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 18, e4070, 2023. Disponível em:https://www.scielo.br/j/rgenf/a/ZQY357fz6cmbgCK9Mjpp4bK/. Acesso em: 15 jun.2025.
PROQUALIS – Fiocruz. Notificação de eventos adversos na atenção primária: desafios e perspectivas. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, 2017. Disponível em: https://proqualis.fiocruz.br/. Acesso em: 14 jun.2025.
REIS, Gislene Aparecida Xavier dos et al. Dificuldades para implantar estratégias de segurança do paciente: perspectivas de enfermeiros gestores. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 40, n. spe, p. e20180366,2019. Disponivel em: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/687NqhqNBXyMc4J/?lang=pt. Acesso em: 05 mai.2025. DOI: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180366
RIBAS, MARISTELA ANJOS et al. Eventos adversos e queixas técnicas notificados a um núcleo de segurança do paciente. Revista de Atenção à Saúde, v. 17, n. 62, 2019. Disponível em: https://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude. Acesso em: 14 jun. 2025. DOI: https://doi.org/10.13037/ras.vol17n62.6184
SANTOS, B. M. dos et al. A comunicação como eixo estruturante na coordenação do cuidado na APS: desafios e possibilidades. Ciência & Saúde Coletiva, v. 27, n. 3, p. 879-888, 2022. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/Dxykm9SGPbphNMMMKVmTxZd. Acesso em: 14 jun. 2025.
SILVA, A. B. S.; SOUZA, M. F.; OLIVEIRA, L. C.; et al. Influência de fatores estruturais e organizacionais no desempenho da atenção primária à saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, na avaliação de gestores e enfermeiros. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 31, n. 9, p. 1941–1952, set. 2015. Disponível em :https://www.scielo.br/j/csp/a/QScTxwKqm9hWmbxZQ3LWsmK/?utm_source. Acesso em: 14 jun.2025. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00132114
SILVA, Letícia Aparecida Lopes Bezerra; MELO, Roberta Crevelário de; TOMA, Tereza Setsuko; ARAÚJO, Bruna Carolina de; LUQUINE JR., Cézar Donizetti; MILHOMENS, Lais de Moura; BORTOLI, Maritsa Carla de; BARRETO, Jorge Otávio Maia. Adesão, barreiras e facilitadores no tratamento de hipertensão arterial: revisão rápida de evidências. Revista Panamericana de Salud Pública, v. 47, e67, 14 abr. 2023. Disponível em: https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.67. Acesso em: 29 mai.2025. DOI: https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.67
SOUZA, M. M. de et al. Análise da qualidade das notificações de incidentes na atenção básica. Revista de APS, v. 23, n. 2, p. 123–131, 2020. Disponível em: https://educapes.capes.gov.br. Acesso em: 14 jun.2025. SPORTIELLO, L.; CAPUANO, A. Sex and gender differences and pharmacovigilance: a knot still to be untied. Frontiers in Pharmacology, Lausanne, v. 15, p. 1397291, 17 abr. 2024. Disponível em: https://doi.org/10.3389/fphar.2024.1397291. Acesso em:14 jun. 2025
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